意識が悪い！CT・・に行く前にすべき3つのこと
皆様こんにちこんばんは！
超絶星のリゾートに泊まってみたいと〜ちゃんです！w
星野リゾートって憧れですよねぇ。。ちびが2人もいると〜ちゃん一家にとっては、遠い存在。
いつかブログで星野リポートができるよう精進いたしますw
今回は「意識障害」に関するお話し。
皆様は意識が悪くなってる！という患者さんに遭遇した経験はありますか？
意識が悪くなった患者さんがまず最初に行う検査ってなんだと思います？
多くの方がCTと考えたと思います。
正解です。
ただ意識障害に遭遇したナースが最初にすべきことはCTの準備ではありません。
そうです。ABCの確認と身体所見をとることです。
昔のと〜ちゃんは絶対できてませんw
今回は臨床で意識障害に遭遇した時に困らないための知識をお届けします。
では早速行きましょう！
言葉の定義（それって意識障害？失神？）
この項は2020.11.2に追記しております。
■意識の構成
意識というのは覚醒と認識で構成されています。
それぞれ、、
・認識（意識の調節機能）：大脳皮質
によってコントロールされています。
意識障害はこのどちらかあるいは両者に異常がある状態です。
低活動型せん妄は覚醒も認識も障害されています。
なのでせん妄は意識障害と言えるのです。
一方で失神はどうでしょう？
失神(Syncope;シンコピー)とは「一過性の意識消失発作」と定義されます。
つまり、意識が通常の状態に戻らなければ失神とは定義されません。
例えば、覚醒は戻ったけど名前が言えない状態は改善しないという状況は、覚醒は元に戻っていますが認識が改善していません。
よって意識障害と判断されます。
ちなみに失神の16%は心血管性が原因と言われています。
具体的には、大動脈解離や不整脈(洞不全症候群や房室ブロックなど)、肺塞栓症などが挙げられます。
臨床ではこれらのワードが混在しやすいので、是非この機会に抑えておきましょう♪
突然の意識障害！あなたは何をする？
今回の主題であるこのテーマから議論していきましょう。
とある臨床場面
新人NS朝倉
「あれ、、〇〇さんの意識がなんかおかしい。」
「〇〇先生ですか？〇〇さんの意識が低下しています。バイタルは正常、瞳孔も左右差ありません！CTに行く準備をしておきます！」
尾崎主任
「朝倉、その患者さん呼吸とか大丈夫なの？まさか、患者さん置いてCTの準備してたの？！」
「あ〜さ〜く〜ら〜！！！」
このような臨床場面に遭遇した経験がある方はいるのではないでしょうか？
朝倉さんの対応は正解です。むしろ新人でここまでできたら100点はあげちゃいますw
ただ、尾崎主任はいつものごとく朝倉にプンプンしてます。
この患者さんのケースの場合バイタルサインは正常ですが、通常意識がない場合にまず疑うべきは「心停止」の状態です。
＜心停止が疑われる状況の5STEP＞
- 反応の確認
- 応援要請（救急システム起動）
- 呼吸の確認（死戦期呼吸であればなしと判断）
- 脈拍の確認（頸動脈の触知）
- 胸骨圧迫開始
基本的にはこの5STEPで心停止を確認して早期に対応する必要があります。
これはご存知の方が多いでしょう。
どのような急変でもまずはA（気道）B（呼吸）C（循環）＝生理学的所見を評価することは救急医療の鉄則です。
＜呼吸に対する用手換気に関しては下記のリンクを参照してください(2020.11.2追記)＞
しかし、臨床では心停止よりも朝倉さんのような、心停止ではないけど意識が悪いというケースの方が遭遇することが多いと思います。
そうした場合はどうすれば良いのか朝倉さんの遭遇したケースで考えていきましょう。
意識障害であることを認識
患者さんのABCを確認したとします。
目の前にいる患者さんが「心停止ではない」ということが分かりました。
朝倉さんの報告では「意識が悪いです！」という表現でしたよね？
しかしどうでしょう？医師としては、『意識障害の程度』を把握することはできません。
意識障害で重要なことは医療者間で客観的な意識の状態を共有することです。
客観的な評価のためには、皆様もご存知の通りスケールを使用する必要があります。
メジャーなスケールだとJCS（ジャパンコーマスケール）とGCS（グラスゴーコーマスケール）の２択です。これについては、様々なサイトで解説されていると思うので、そちらを参照してください。
こうすることで、意識障害の程度と重症度・緊急度が明確になります。
また、普段との状態との違いということも重要です。
患者さんが急変した時に感じる「何か変」って、「いつもと比べてなんか違う」と感じるケースが多いんではないかと思います。
ここに関しては、日頃患者さんと最もコミュニケーションをとっている看護師が良く気づける点だと思っています。
意識障害の原因は？
意識障害の原因は様々で、頭蓋内疾患だけではなく様々な視点から推論する必要があります。
意識障害の鑑別（原因を挙げること）するための有名なツールとしてAIUEO TIPS（アイウエオ チップス）があります。
<AIUEO TIPS>
英語とかよく分からない図が出ると、もういや！！という声が聞こえてきそうですが（笑）、安心してください。そんな深くは取り扱いません。w
赤い枠で囲んでいる部分に注目してみてください。
看護師でもチェックできそうな項目が多いことが分かります。
がしかし、と〜ちゃんが伝えたいのは、意識障害の原因は頭蓋内疾患だけではない！ということです。
つまり意識障害の原因を考える上では、一次性(頭蓋内)なのか二次性(頭蓋内以外)なのかを考えなければなりません。
たとえば、背景にショックや低酸素があれば心停止に移行する可能性もあります。
高齢者の意識障害の原因として、頭蓋内疾患よりも感染症(敗血症)や代謝異常の方が多いといった報告*1もあるくらいです。
なので、意識障害の原因はたくさんあって、むしろ頭蓋内疾患以外の可能性を考慮して行動すると覚えて下さい。
あとお伝えしておきたいことが1つ。
看護師が意識障害の原因を診断する必要はありません。それは医師の仕事です。
しかし、看護師が意識障害の原因を知っておくことで臨床上のメリットがあります。
それは多くの情報を集められる！ということです。
これはとても重要なことです。
まずは意識障害（異常）に気づいて医師に報告する！ことが最も重要なのは間違いありません。
なんですが、医師が到着するまでの間に多くの情報（所見）を集めて、それを報告するだけでも医師の診断の助けになります。そして、その行為が結果的に患者さんのためになります。
考え方にもよると思いますが、と〜ちゃんは多くの情報を集めろ！と後輩に伝えています。
やっぱり基本のバイタルサイン
次にベッドサイドですべきことは、バイタルサインのチェックです。
これについては朝倉さん、GOOD JOBでしたね。
しかし、測定結果も重要です。
バイタルサインだけでは断定できませんが、大まかに収縮期血圧を見ることで意識障害の原因が頭蓋内疾患であるか否かを予想することができます。
頭蓋内疾患の場合、血圧は上昇する傾向があります。具体的には収縮期血圧が160mmHg以上の場合に頭蓋内疾患の確率が高まる*2と言われています。
↓分かる人だけで良いです。スルーしてOKです！
逆に低い場合は？
血圧が低い場合は、TIPSにある通り、ショックをはじめとする二次性の意識障害を疑う必要があります。特に感染症＝敗血症を有する患者には注意が必要です。入院患者の中には重症疾患により免疫能が低下している場合や、すでに肺炎などの感染症を発症している患者がいるからです。
そして身体所見とその他にできること
ここまできたら、瞳孔所見や運動麻痺などの所見を評価していくことが必要です。
また、せん妄も意識障害の1つです。
注意すべき点としては、意識障害＋運動麻痺ときたら頭蓋内疾患を第一に考えがちですが大動脈解離によっても運動麻痺を生じることがあります。
特に下肢麻痺（対麻痺）に関しては、大動脈解離の4%（ガイドライン）に生じると言われています。
さらに、解離の範囲によっては頸動脈（心臓と脳の中間に位置する）まで及んだ場合、結果として広範囲の脳梗塞を合併することもあります。思い込みではなく、常に広い視点で推論することが必要です。
もう1つ付け加えると、同じくTIPSの中にある血糖の異常があります。
血液検査を病棟で測定することはできませんが、血糖に関しては簡易血糖だったら測定できますよね？
さてさて、色々とお話ししましたが意識障害に遭遇した時に看護師にできることは結構あるんです。医師が来たときにここまで情報を提供できたら、「コイツできる・・・」と思われます。多分。w
欲をいうと、基礎疾患や病歴なども情報も合わせて報告できるとよりBESTです。
なぜなら診断のプロセスにおいて、検査前確率という概念があるからです。いかに検査前確率をあげて、身体所見や検査所見をもとにルールアウト・ルールインしていくことが大事だからです。（わからなくて良いです）
看護師は何となく感覚でこのようなことを考えていると思います。
では思考をまとめましょう^^
まとめ
意識障害に遭遇したらすべき3つのこと（ABC確認の上）
- 意識を客観的に評価する
- バイタルサイン評価
- 身体所見＋血糖測定（他の情報も）
では歯磨いて寝ろよ！
by看護師と〜ちゃん
＜引用＞
1:BMJ.2002 Oct 12;325(7368):800.
2:Am J Emerg. Med 14:649-653
